FORMATO HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: Urgencias			FECHA: 16-11-2018	HORA INICIO: 9:17a.m
NOMBRES Y APELLIDOS: Graciela Vargas	No. DOCUMENTO: 23333333			SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 05/07/1955	EDAD: 63			RÉGIMEN: Subsidiado
RELIGIÓN: católica	ESTRATO: 1			ESCOLARIDAD: Primaria
ESTADO CIVIL: Casada	OCUPACIÓN: Ama de casa			EPS/ARL: Famisanar
DIRECCIÓN: Calle 29# 01-00sur			BARRIO: San Martin	TELEFONO: 4000000
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor corporal y fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL
El padecimiento actual inició seis días antes luego presentó fiebre no cuantificada, cefalea, signo de Romaña en ojo derecho con pigmentación violácea y adenomegalia pre auricular derecha.
ANTECEDENTES FAMILIARES
CRITERIO	SI	NO	DESCRIBIR (CUALES)
CRÓNICAS	X		Accidente Cerebro Vascular
CANCER		X
PSIQUIATRICAS		X
IAM		X
OTRAS, CUALES	X		Alergias
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICAS CRÒNICAS		X
HOSPITALARIOS	X		Fractura
ALERGIAS	X		Rinitis
TOXICOS
FARMACOLÓGICOS		X
HEMATOLÒGICOS		X
TRASFUSIONES		X
FRACTURAS	X		Diafisiaria de tibia derecha
QUIRURGICOS	X		Diafisiaria de tibia derecha
GINECOLÓGICOS		X
ACCIDENTES	X		Diafisiaria de tibia derecha
FUMADOR		X
ALCOHOL		X
ANTECEDENTES DE VACUNAS
RECIEN NACIDO	X		Tuberculosis B.C.G – Hepatitis B
< UN AÑO	X		PENTAVALENTE: Hepatitis B – Haemophilus – Influenza tipo b y Difteria – Tosferina – Tétano (DPT) – Rotavirus – Neumococo – Polio (oral IM)
UN AÑO		X
18 MESES		X
5 AÑOS		X
OTRAS VACUNAS MENOR DE 10 AÑOS		X
OTRAS VACUNAS MAYOR DE 10 AÑOS		X
OTRAS VACUNAS MAYOR DE 60 AÑOS		X
OTROS ANTECEDENTES
CITOLOGIA VAGINAL		X		MAMOGRAFIA
ANTIGENO PROSTATICO		X		NO	X
EXAMEN FÍSICO Y VALORACIÓN POR SISTEMAS (describir si tiene elementos invasivos)
SISTEMA	NORMAL	ANORMAL	DESCRIPCIÒN
CABEZA	X
CUELLO		X	Inflamación de los ganglios linfáticos
CAVIDAD ORAL	X
TORAX Y PULMONES	X
SISTEMA CARDIOVASCULAR	X
ABDOMEN	X
SISTEMA URINARIO	X
TACTO RECTAL	X
PIEL (TURGENCIA -INTEGRIDAD-EDEMA)		X	Edema palpebral ojo derecho
SISTEMA NERVIOSO
APARATO LOCOMOTOR (EXTREMIDADES)		X	Placa metálica y tornillos en la tibia
SIGNOS VITALES
T/A: 130/90	T°: 39°C		PULSO:  85	FR: 17	FC: 90
PESO: 65kg			TALLA: 1,60cm	IMC: 25.4
ANALISIS HALLAZGOS:
Paciente de 63 años que presenta síntomas como fiebre, Malestar general e Hinchazón de un ojo. Se realiza examen físico y diferentes pruebas diagnósticas, en los cuales encontramos: Examen físico:  Dolor de cabeza, no se evidencia deformidad o masas Nauseas Color pálido en la piel Inflamación en zona de ganglios y dolor a la palpación Enfermedad del músculo cardíaco, Latido cardíaco irregular y rápido. Dificultad para respirar Inflamación de hígado y el bazo, dolor a la palpación y percusión en abdomen. Dificultad para movimiento de brazos y piernas por dolor de articulación y músculos Serología: IgG positivos para Tripanosoma cruzy Ecocardiograma transtorácico: Dilatación biauricular Electrocardiograma: Arritmia cardiaca ejes eléctricos con variaciones
EDUCACIÓN:
Mantener ordenado y limpio el interior de la vivienda. Controlar los insectos con insecticidas y las viviendas que tengan menos probabilidad de tener altas poblaciones de insectos ayudarán a controlar la propagación de la enfermedad. Los depósitos de cereales y otros deben construirse alejados de la vivienda. También debe mantenerse alejados de la vivienda los corrales de aves, por ejemplo, los gallineros.
DIAGNOSTICO ACTUAL	1. Infección parasitaria - tripanosomiasis
	2. Arritmia cardiaca			3.
CLASIFICACIÒN:	ALTO RIESGO: Enfermedad en etapa intermedia			BAJO RIESGO:
PLAN DE MANEJO: electrocardiograma (ECG), una radiografía de tórax y un laboratorio incluyendo hemograma, eritrosedimentación, creatinina o urea, y hepatograma Terapia con Nifurtimox en dosis habituales El tratamiento se mantiene mientras dure la inmunosupresión o se reconstituya el sistema inmune. DIAGOSTICO: enfermedad infecciosa Chagas TERAPEUTICO/REHABILITACIÓN:  Benznidazol o Nifurtimox. Administración por vía oral; control de efectos adversos como enfermedades cardiacas. FARMACOLÓGICO: Nifurtimox (NFX) y Benznidazol (BNZ) REMISIÓN: NO
ANEXOS: El objetivo principal del tratamiento en la fase aguda de la infección consiste en la eliminación del parásito mediante el tratamiento parasitario específico. Se recomienda realizar controles de laboratorio con hemograma, función renal y hepática, antes del tratamiento y a los 30 y 60 días post-terapia. Para la evaluación de la eficacia del tratamiento se recomienda el control clínico, electrocardiográfico y serológico del paciente por lo menos una vez al año
FINALIDAD DE LA CONSULTA:	Identificar la enfermedad según la sintomatología
Claudia Espitia			Graciela
Firma Médico Tratante			Firma del Paciente o cuidador responsable
cc. 100000000			cc. 2333333